Heil- und Kostenplan - kosztorys i plan leczenia protetycznego dla niemieckiej Krankenkasse
Pacjenci ubezpieczeni w Niemczech rozliczają się z usług stomatologicznych (protetyka) ze swoimi kasami chorych (Krankenkasse) na podstawie formularza tzw. Heil- und Kostenplan (tłumacząc: plan leczenia i kosztów). Procedury stomatologiczne opłacane są również, jeżeli Pacjent zdecyduje się wykonać leczenie w Polsce pod warunkiem przestrzegania odpowiednich formalnych procedur.
Plan leczenia i kosztów dla osób posiadających ustawowe ubezpieczenie zdrowotne w Niemczech (np. AOK, BKK, VIACTIV) jest sporządzany przez stomatologa, w przypadku leczenia protetycznego. Specjalista uzupełnia Heil- und Kostenplan i dzięki temu dokumentuje, aktualny stan uzębienia (B), jakie zabiegi mają być przeprowadzone (R- standardowo refundowane przez Krankenkasse i TP czyli takie, które są ponadpodstawowe) i jakie są prawdopodobne koszty takiego leczenia. Polscy lekarze nie zawsze mają wiedzę dotycząca uzupełnienia planu leczenia dla niemieckiej Krankenkasse, a plany te nie są przeznaczone dla pacjentów, gdyż dokument musi być uzupełniony poprawnie przez osobę odpowiedzialną za leczenie. Samo przygotowanie kosztorysu może zająć trochę czasu (konsultacja z lekarzem, badanie stanu uzębienia, poprawne wypełnienie kosztorysu zgodnie z procedurą), a później akceptacja i zatwierdzenie przez Krankenkasse.
Pierwsza część planu leczenia i kosztów (Heil- und Kostenplan) zawiera ustalenia pokonsultacyjne obejmujące:
- BEFUND (B): Obecny stan uzębienia Pacjenta. Stomatolog po przeprowadzonym badaniu ocenia dokładny stan jamy ustnej Pacjenta, a na karcie HKP w rubryce oznaczonej B wprowadza wyniki za pomocą odpowiednich skrótów zawartych w legendzie. Ważną rolę pełnią wielkości liter. W rubryce B będą to małe litery np. f - brak zęba, x ząb zniszczony i nieprzeznaczony do zachowania;
- Regelversorgung (R): opiekę standardową tj. taką którą pokrywa Krankenkasse zgonie z Prawami Pacjenta np. korony pełnometalowe;
-Therapieplanung (TP): terapię planowaną ale ponadpodstawową, której nie opłaca standardowo Krankenkasse np. implanty;
Ważną rolę pełnią wielkości liter, a dodatkowo stomatolog używa specjalnych skrótów, aby dokładnie opisać każdy z elementów Heil- und Kostenplan. Są one wyjaśnione w legendzie zawartej na dokumencie. W rubryce B będą to małe litery np. f - brak zęba, x ząb zniszczony i nie przeznaczony do zachowania. Standardowa opieka jest następnie zapisywana w wierszu R. W przypadku brakującego zęba odpowiada to literze B oraz dodatkowym elementom, które są wliczone w opiekę podstawową. Jeśli jednak pacjent preferuje opiekę ponadpodstawową, która nie wlicza się w ubezpieczenie np. implant dentystyczny, w kolumnie TP wpisuje się literę S oznaczającą „nadbudowę wspartą na implantach”. Oczywiście planem terapii jest nie tylko implant, ale też np. korona.
Dentysta zawsze wpisuje do planu standardową opiekę (R), która wynika z przeprowadzonego badania stanu uzębienia (B), niezależnie od tego, jakie protezy faktycznie są stosowane. Linia TP planu leczenia i kosztów jest wypełniana tylko wtedy, gdy planowane są inne lub dodatkowe usługi wykraczające poza standardową opiekę (np. implant, licówka). Ponieważ kasa chorych w Niemczech płaci lekarzowi za przygotowanie Heil- und Kostenplan, Pacjenci nie ponoszą żadnych opłat za jego otrzymanie, w przypadku wizyty w Polsce lekarz może pobrać opłatę za wizytę konsultacyjną, która nie podlega refundacji przez Krankenkasse.
Po przygotowaniu planu leczenia stomatologicznego należy go przedłożyć kasie chorych do oceny, podczas której sprawdza się konieczność leczenia oraz podejmuje się decyzję o zatwierdzeniu i ustaleniu stałej dotacji. Kasa chorych ma prawo zatrudnić biegłego, który ustali, czy stwierdzenia określone w planie leczenia i kosztów są prawidłowe, istnieje potrzeba opieki protetycznej oraz czy zaplanowana opieka jest zgodna z wiedzą stomatologiczną. PAMIĘTAJ: Heil- und Kostenplan jest szacunkowy, ale koszty z niego wynikające muszą być jednak określone jak najdokładniej.
Najczęściej zadawane pytania:
Jak długo obowiązuje wycena planu leczenia i kosztów?
Wycena przygotowana na podstawie uzupełnionego Heil- und Kostenplan jest ważna przez sześć miesięcy, tak więc zaproponowane leczenie musi być wykonane w tym okresie. Jeśli leczenie nie odbędzie się w tym terminie, należy złożyć nowy wniosek o pokrycie kosztów przez kasę chorych. Jeśli nie możesz dotrzymać tego terminu, masz również możliwość złożenia wniosku do swojej kasy chorych o jego przedłużenie.
Kiedy HKP zostaje zatwierdzony?
Zakład ubezpieczeń zdrowotnych ma 3 tygodnie na sprawdzenie Heil- und Kostenplan. Jeśli zleci sprawdzenie Heil- und Kostenplan przez biegłego, termin na podjęcie decyzji wydłuża się do 6 tygodni od otrzymania wniosku. Jeżeli kasa chorych uzna ekspertyzę za niezbędną, musi niezwłocznie Cię o tym poinformować, abyś wiedział, czy obowiązuje okres 3 tygodni czy 6 tygodni. Jeżeli kasa chorych nie może dotrzymać tych terminów, musi poinformować o tym fakcie w odpowiednim czasie na piśmie, podając przyczynę.
Kiedy potrzebny jest plan leczenia i kosztów?
Zanim rozpocznie się leczenie protetyczne, dentysta musi wypełnić plan leczenia i kosztów. Dentyści lub pacjenci przesyłają plan do kasy chorych, najlepiej wraz z książeczką premiową. Kasa sprawdza, czy spełnione są warunki do dofinansowania i ustala dotację stałą.
Czy sam mogę uzupełnić Heil- und Kostenplan?
Kosztorys leczenia protetycznego dla Kasy Chorych musi być uzupełniony przez lekarza specjalistę, który biegle posługuje się terminologią stomatologiczną. W Naszym zespole mamy doświadczonego lekarza specjalistę chirurgii szczękowo-twarzowej, który na podstawie przesłanego przez Pacjenta zdjęcia oraz planu leczenia, który przygotowuje placówka wybrana przez Pacjenta, rozpisuje Heil- und Kostenplan dla Niemieckiej Kasy Chorych.
Nasz zespół chętnie pomoże Ci w formalnościach związanych z leczeniem stomatologicznym w Polsce.
+48 607 871 284
MedicalAdvisor.pl
