Pacjent ubezpieczony w niemieckiej kasie chorych może wykonać leczenie stomatologiczne w Polsce, a następnie wystąpić o zwrot poniesionych kosztów. Dotyczy to również leczenia zachowawczego, czyli świadczeń mających na celu diagnostykę, leczenie próchnicy, usunięcie bólu oraz zachowanie naturalnego uzębienia.
W przypadku typowego ambulatoryjnego leczenia zachowawczego wcześniejsza zgoda niemieckiej kasy chorych zasadniczo nie jest wymagana. Nie oznacza to jednak, że po przesłaniu dowolnej faktury pacjent automatycznie otrzyma zwrot w wysokości odpowiadającej zapłaconej kwocie.
Największe różnice w refundacji wynikają zwykle nie z odmowy uznania samego leczenia, lecz z nieprawidłowego opisania wykonanych świadczeń, braku szczegółowej dokumentacji albo nieuwzględnienia zasad niemieckiego systemu rozliczeniowego.
Czy niemiecka kasa chorych refunduje leczenie zachowawcze wykonane w Polsce?
Co do zasady pacjent może skorzystać z leczenia stomatologicznego w innym państwie Unii Europejskiej i ubiegać się o refundację, jeżeli dane świadczenie należy do zakresu leczenia finansowanego przez jego niemieckie ustawowe ubezpieczenie zdrowotne. Dotyczy to również opieki stomatologicznej wykonywanej w prywatnym gabinecie w Polsce.
Niemiecka kasa chorych zwraca jednak koszty maksymalnie do wysokości, którą poniosłaby za porównywalne świadczenie wykonane w Niemczech. Od refundacji mogą zostać odjęte ustawowe dopłaty oraz koszty administracyjne, wynoszące zgodnie z niemieckimi przepisami maksymalnie 5% obliczonej kwoty.
Oznacza to, że kwota zapłacona przez pacjenta w polskim gabinecie i kwota refundacji przyznana przez niemiecką kasę chorych nie muszą być takie same.
Jakie zabiegi zalicza się do leczenia zachowawczego?
Leczenie zachowawcze obejmuje przede wszystkim świadczenia służące zachowaniu zębów i leczeniu ich chorób. W zależności od stanu klinicznego mogą to być między innymi:
- konsultacja i badanie stomatologiczne,
- diagnostyka próchnicy,
- leczenie ubytków,
- opracowanie zęba,
- założenie wypełnienia,
- wymiana nieszczelnego wypełnienia,
- leczenie nadwrażliwości,
- opatrunek leczniczy,
- zabezpieczenie miazgi zęba,
- leczenie stanów zapalnych,
- leczenie bólu,
- diagnostyka radiologiczna związana z leczeniem,
- niektóre procedury endodontyczne, jeżeli spełniają warunki refundacji obowiązujące w niemieckim systemie.
Niemiecki G-BA zalicza do świadczeń stomatologicznych finansowanych przez ustawowe kasy chorych między innymi diagnostykę, leczenie zachowawcze próchnicy i stanów zapalnych miazgi oraz określone świadczenia chirurgiczne i radiologiczne.
Czy przed leczeniem zachowawczym potrzebna jest zgoda AOK, TK, BARMER lub innej kasy?
W przypadku standardowego leczenia zachowawczego wykonywanego ambulatoryjnie wcześniejsze zatwierdzenie planu leczenia zazwyczaj nie jest wymagane.
Pacjent może więc najczęściej wykonać w Polsce konsultację, zdjęcie RTG, leczenie próchnicy czy standardowe wypełnienie, a następnie przesłać dokumentację do niemieckiej kasy chorych.
Należy jednak odróżnić leczenie zachowawcze od procedur, które tylko pozornie wyglądają jak zwykła odbudowa zęba. Jeżeli w rzeczywistości wykonywany jest wkład koronowo-korzeniowy, wkład z włókna szklanego, odbudowa zrębu pod koronę albo korona protetyczna, świadczenie może należeć już do protetyki i podlegać innym zasadom.
Nieprawidłowe zakwalifikowanie protetyki jako zwykłego „wypełnienia” może doprowadzić do zaniżenia zwrotu albo zakwestionowania dokumentacji.
Dlaczego pacjent płaci w Polsce więcej, niż zwraca niemiecka kasa chorych?
To jedno z najczęstszych pytań pojawiających się po otrzymaniu decyzji refundacyjnej.
Pacjent może zapłacić przykładowo 800 PLN za rozbudowaną odbudowę zęba, natomiast niemiecka kasa zwróci jedynie część tej kwoty. Nie musi to oznaczać błędu ubezpieczyciela.
Różnica wynika przede wszystkim z tego, że polski gabinet ustala cenę według własnego cennika, natomiast niemiecka ustawowa kasa chorych oblicza refundację według wartości świadczeń przewidzianych w niemieckim systemie.
Podstawą rozliczeń świadczeń stomatologicznych finansowanych przez niemieckie ustawowe ubezpieczenie jest katalog BEMA. Zawiera on oddzielne pozycje między innymi dla leczenia zachowawczego, chirurgii i diagnostyki radiologicznej.
Kasa nie przelicza więc zazwyczaj całej polskiej faktury według kursu euro. Najpierw ustala, jakie konkretne niemieckie świadczenia odpowiadają wykonanym procedurom, a następnie wycenia każdą z nich według własnych zasad.
Koszt leczenia w Polsce a wartość świadczenia w Niemczech
Cena zabiegu w Polsce może obejmować elementy, które w niemieckim systemie:
- nie są finansowane przez ustawową kasę chorych,
- są finansowane tylko częściowo,
- stanowią świadczenie ponadstandardowe,
- są uwzględnione już w innej pozycji rozliczeniowej,
- nie mogą zostać rozliczone oddzielnie,
- wymagają dodatkowego uzasadnienia medycznego,
- odpowiadają droższemu materiałowi wybranemu przez pacjenta.
Przykładowo cena wypełnienia może zależeć od:
- wielkości ubytku,
- liczby powierzchni zęba objętych leczeniem,
- zastosowanego materiału,
- odbudowy ścian zęba,
- konieczności zastosowania podkładu,
- znieczulenia,
- użycia koferdamu,
- czasu pracy lekarza,
- standardu gabinetu,
- dodatkowych procedur diagnostycznych.
Niemiecka kasa może jednak uznać tylko taką część świadczenia, która odpowiada ustawowemu standardowi leczenia. Koszt materiału estetycznego, ponadstandardowej techniki albo rozbudowanej prywatnej odbudowy może w całości lub części pozostać po stronie pacjenta.
Najczęstszy błąd – przesłanie wyłącznie ogólnej faktury
Najczęstszym błędem jest przedstawienie niemieckiej kasie chorych faktury zawierającej jedynie ogólne określenia, takie jak:
- „leczenie stomatologiczne”,
- „leczenie zachowawcze”,
- „wypełnienie kompozytowe”,
- „odbudowa zęba”,
- „leczenie kilku zębów”,
- „pakiet stomatologiczny”.
Taki dokument może być wystarczający dla pacjenta i prawidłowy pod względem księgowym, ale często nie pozwala niemieckiej kasie prawidłowo określić, jakie świadczenia rzeczywiście wykonano.
Jeżeli ubezpieczyciel nie może przyporządkować zabiegu do odpowiedniej pozycji niemieckiego katalogu, może:
- uznać wyłącznie podstawową procedurę,
- zastosować najniższą możliwą stawkę,
- pominąć część świadczeń,
- wezwać pacjenta do przedstawienia dodatkowych wyjaśnień,
- wstrzymać rozliczenie,
- odmówić refundacji niedostatecznie udokumentowanej części leczenia.
Właściwe przygotowanie dokumentacji może więc decydować o różnicy wynoszącej od kilkudziesięciu do nawet kilkuset euro przy jednym etapie leczenia.
Każdy ząb i każda procedura powinny zostać opisane oddzielnie
Do prawidłowego rozliczenia leczenia zachowawczego niemiecka kasa powinna otrzymać informacje pozwalające ustalić:
- który ząb był leczony,
- jakie było rozpoznanie,
- jaki rodzaj ubytku stwierdzono,
- ile powierzchni zęba obejmowała odbudowa,
- jaka procedura została wykonana,
- czy zastosowano znieczulenie,
- czy wykonano zdjęcie RTG,
- czy założono opatrunek lub podkład,
- czy była to odbudowa ostateczna czy czasowa,
- jaki materiał zastosowano,
- czy leczenie dotyczyło próchnicy, urazu, nieszczelności wcześniejszego wypełnienia czy stanu zapalnego.
Przykładowo zapis „wypełnienie zęba 16” może być niewystarczający. Znacznie bardziej przydatna jest informacja, że wykonano opracowanie ubytku próchnicowego i odbudowę określonej liczby powierzchni zęba 16 materiałem kompozytowym, wraz z podaniem rozpoznania, daty, ceny i ewentualnego znieczulenia.
Brak numerów zębów
Faktura za „leczenie trzech zębów” bez wskazania ich numerów może nie pozwolić kasie na weryfikację liczby i rodzaju wykonanych procedur.
W dokumentacji należy stosować spójną numerację zębów, najlepiej zgodną z międzynarodowym systemem FDI, używanym również w Polsce i Niemczech.
Nie może dochodzić do sytuacji, w której:
- faktura wskazuje ząb 16,
- opis leczenia wskazuje ząb 15,
- zdjęcie RTG opisano jako dotyczące zęba 14,
- a zaświadczenie lekarza nie podaje żadnego numeru.
Takie rozbieżności często prowadzą do dodatkowych pytań, opóźnienia wypłaty albo pominięcia części kosztów.
Brak informacji o liczbie powierzchni wypełnienia
W niemieckim systemie wycena wypełnienia może zależeć od jego zakresu. Inaczej oceniana jest mała odbudowa obejmująca jedną powierzchnię, a inaczej rozległe wypełnienie obejmujące kilka powierzchni zęba.
Jeżeli polska faktura wskazuje wyłącznie „wypełnienie kompozytowe”, kasa może nie wiedzieć, czy była to niewielka procedura, czy rozbudowana rekonstrukcja.
W takiej sytuacji może przyjąć podstawową, niższą wartość świadczenia.
Łączenie kilku procedur w jedną pozycję
Innym częstym błędem jest wystawienie jednej zbiorczej pozycji:
„Kompleksowe leczenie zęba – 1 200 PLN”.
Tymczasem w ramach tej kwoty mogły zostać wykonane:
- konsultacja,
- znieczulenie,
- zdjęcie RTG,
- usunięcie próchnicy,
- zabezpieczenie miazgi,
- podkład,
- odbudowa kilku powierzchni,
- korekta zwarcia,
- kontrola po leczeniu.
Każda z tych czynności może mieć inne znaczenie rozliczeniowe. Jeżeli nie zostaną rozdzielone i opisane, kasa może przyjąć tylko jedną podstawową pozycję.
W efekcie pacjent zapłacił za kilka procedur, ale refundacja została wyliczona tak, jakby wykonano tylko jedną.
Błędne przedstawianie odbudowy protetycznej jako leczenia zachowawczego
Nie każda odbudowa zęba jest zwykłym wypełnieniem.
Jeżeli ząb został odbudowany za pomocą:
- wkładu koronowo-korzeniowego,
- wkładu z włókna szklanego,
- wkładu metalowego,
- korony,
- nakładu protetycznego,
- korony częściowej,
- odbudowy wykonywanej laboratoryjnie,
leczenie może należeć do obszaru protetyki.
Przesłanie takiego świadczenia jako zwykłej faktury za „wypełnienie” może skutkować rozliczeniem jedynie niewielkiej kwoty odpowiadającej leczeniu zachowawczemu, podczas gdy właściwie przygotowana dokumentacja mogłaby pozwolić na ocenę części protetycznej według odrębnych zasad.
Leczenie endodontyczne nie zawsze zostanie zwrócone w całości
Leczenie kanałowe często bywa przedstawiane jako jedna zbiorcza usługa. Tymczasem na jego koszt mogą składać się:
- diagnostyka,
- zdjęcia RTG,
- znieczulenie,
- opracowanie komory,
- opracowanie poszczególnych kanałów,
- dezynfekcja,
- czasowe zabezpieczenie,
- wypełnienie kanałów,
- odbudowa korony zęba,
- wizyty kontrolne.
Niemiecka kasa ocenia nie tylko cenę, ale również to, czy leczenie spełnia warunki przewidziane dla świadczeń ustawowych. Nie każda prywatna metoda, każdy zastosowany materiał lub dodatkowa technika muszą być finansowane przez GKV.
Jeżeli faktura nie podaje liczby kanałów, numeru zęba, rozpoznania i kolejnych etapów leczenia, zwrot może zostać znacznie zaniżony.
Brak rozpoznania medycznego
Samo wskazanie wykonanej procedury nie zawsze wystarcza. Dokumentacja powinna również wyjaśniać, dlaczego leczenie było konieczne.
Pomocne są:
- opis rozpoznania w języku polskim i niemieckim,
- właściwy kod ICD-10, jeżeli znajduje zastosowanie,
- informacja o próchnicy, zapaleniu miazgi, martwicy, nadwrażliwości lub uszkodzeniu zęba,
- wskazanie objawów i stanu klinicznego,
- uzasadnienie konieczności wykonania procedury.
Rozpoznanie musi odpowiadać rzeczywistemu stanowi pacjenta i pozostałej dokumentacji. Nie powinno być dobierane wyłącznie w celu uzyskania wyższej refundacji.
Brak tłumaczenia dokumentacji
Niemiecka kasa może wymagać dokumentacji w języku niemieckim albo przynajmniej opisu pozwalającego jednoznacznie zrozumieć wykonane świadczenia.
Dosłowne, automatyczne tłumaczenie nazw procedur nie zawsze jest wystarczające. Polski termin używany przez gabinet może nie odpowiadać niemieckiej pozycji rozliczeniowej albo może mieć szersze znaczenie.
Dlatego specyfikacja powinna być przygotowana w sposób, który pozwala ubezpieczycielowi porównać polskie leczenie z odpowiednim świadczeniem finansowanym w Niemczech.
Jak powinna wyglądać prawidłowa faktura za leczenie zachowawcze?
Dobrze przygotowana faktura lub załączona do niej specyfikacja powinna zawierać:
- dane pacjenta,
- dane gabinetu,
- daty wykonania świadczeń,
- numery leczonych zębów,
- dokładne nazwy procedur,
- zakres wykonanej odbudowy,
- liczbę powierzchni wypełnienia,
- informacje o zastosowanym materiale,
- ceny jednostkowe,
- liczbę poszczególnych świadczeń,
- wartość każdej pozycji,
- całkowity koszt leczenia
Do faktury warto dołączyć odrębne zaświadczenie lub specyfikację medyczną zawierającą:
- rozpoznania,
- opis stanu przed leczeniem,
- wskazanie medyczne,
- przebieg leczenia,
- zastosowane znieczulenie,
- badania radiologiczne,
- wykonane procedury,
- wynik leczenia,
- podpis i pieczęć lekarza.
Dokumentacja powinna być kompletna, logiczna i wzajemnie spójna.
Dlaczego dwie osoby z podobną fakturą mogą otrzymać inny zwrot?
Różnice w refundacji mogą wynikać między innymi z:
- innego zakresu leczenia,
- liczby leczonych zębów,
- rozległości wypełnień,
- rodzaju materiałów,
- kwalifikacji procedur,
- zakresu świadczeń finansowanych przez konkretną kasę,
- potrącenia kosztów administracyjnych,
- obowiązujących dopłat,
- sposobu opisania leczenia,
- kompletności dokumentacji,
- posiadania dodatkowego ubezpieczenia stomatologicznego,
- błędów popełnionych przy pierwszym rozliczeniu.
Nawet osoby ubezpieczone w tej samej kasie mogą otrzymać różne kwoty, jeżeli dokumentacja jednej z nich dokładnie przedstawia wszystkie świadczenia, a druga osoba przesyła wyłącznie zbiorczą fakturę.
Czy wyższa cena w Polsce oznacza wyższą refundację?
Nie. Niemiecka kasa nie zwraca automatycznie określonego procentu polskiej faktury.
Cena ustalona przez gabinet nie przesądza o wysokości świadczenia należnego z niemieckiego ubezpieczenia. Kasa określa, jaka procedura została wykonana i ile zapłaciłaby za jej odpowiednik w Niemczech.
Jeżeli pacjent wybrał droższy materiał, bardziej zaawansowaną technikę albo usługę wykraczającą poza standard ustawowego ubezpieczenia, różnica może pozostać jego kosztem.
Z drugiej strony zbyt ogólnie opisana faktura może doprowadzić do tego, że kasa nie rozpozna wszystkich należnych pozycji. Wtedy refundacja będzie niższa nie dlatego, że świadczenia nie podlegały finansowaniu, lecz dlatego, że nie zostały prawidłowo wykazane.
Co zrobić, gdy kasa zwróciła zbyt mało?
Po otrzymaniu rozliczenia należy sprawdzić:
- jakie procedury zostały uznane,
- jakie pozycje pominięto,
- według jakiej podstawy wyliczono refundację,
- czy zastosowano potrącenie administracyjne,
- czy ubezpieczyciel zwrócił się o dodatkowe dokumenty,
- czy leczenie zostało prawidłowo zakwalifikowane,
- czy istnieje możliwość uzupełnienia faktury lub złożenia odwołania.
W wielu przypadkach możliwe jest dosłanie:
- poprawionej specyfikacji,
- zaświadczenia lekarza,
- szczegółowego opisu procedur,
- tłumaczenia,
- rozpoznań,
- dokumentacji radiologicznej,
- potwierdzenia zapłaty.
Nie należy jednak zmieniać zakresu rzeczywiście wykonanego leczenia ani tworzyć nowych procedur, których nie było. Dokumentacja ma dokładnie odzwierciedlać przebieg terapii.
MedicalAdvisor.pl – pomoc w rozliczeniu faktur za leczenie zachowawcze
Od ponad ośmiu lat pomagamy pacjentom w uzyskiwaniu refundacji leczenia stomatologicznego wykonanego w Polsce przez niemieckie kasy chorych.
Weryfikujemy faktury, dokumentację medyczną i sposób zakwalifikowania poszczególnych świadczeń. Przygotowujemy szczegółowe specyfikacje leczenia, tłumaczenia, opisy procedur oraz pisma do AOK, TK, BARMER, DAK, IKK, BKK i innych ubezpieczycieli.
Pomagamy również wtedy, gdy:
- pacjent otrzymał znacznie niższy zwrot, niż oczekiwał,
- kasa rozliczyła tylko część faktury,
- dokumentacja została uznana za niewystarczającą,
- ubezpieczyciel zażądał dodatkowych wyjaśnień,
- konieczne jest poprawienie klasyfikacji leczenia,
- potrzebne jest odwołanie od decyzji.
Prawidłowe rozliczenie nie polega wyłącznie na przetłumaczeniu faktury. Każda wykonana procedura powinna zostać opisana i przedstawiona w sposób umożliwiający niemieckiej kasie przyporządkowanie jej do właściwego świadczenia.
MedicalAdvisor.pl Sp. z o.o.
Telefon: +48 607 871 284
E-mail: kontakt@medicaladvisor.pl
