Ein bei einer deutschen Krankenkasse versicherter Patient kann eine zahnärztliche Behandlung in Polen durchführen lassen und anschließend die Erstattung der entstandenen Kosten beantragen. Dies gilt auch für konservierende Zahnbehandlungen, also für Leistungen, die der Diagnostik, der Behandlung von Karies, der Schmerzbeseitigung und dem Erhalt der natürlichen Zähne dienen.
Bei einer typischen ambulanten konservierenden Zahnbehandlung ist eine vorherige Genehmigung durch die deutsche Krankenkasse grundsätzlich nicht erforderlich. Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Patient nach Einreichung einer beliebigen Rechnung automatisch eine Erstattung in Höhe des gezahlten Betrags erhält.
Die größten Unterschiede bei der Erstattung ergeben sich in der Regel nicht daraus, dass die Behandlung selbst abgelehnt wird, sondern aus einer ungenauen Beschreibung der erbrachten Leistungen, einer fehlenden detaillierten Dokumentation oder der Nichtberücksichtigung der Regeln des deutschen Abrechnungssystems.
Erstattet eine deutsche Krankenkasse konservierende Zahnbehandlungen, die in Polen durchgeführt wurden?
Grundsätzlich kann ein Patient eine zahnärztliche Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union in Anspruch nehmen und eine Kostenerstattung beantragen, sofern die jeweilige Leistung zum Leistungsumfang seiner deutschen gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Dies gilt auch für zahnärztliche Behandlungen in einer privaten Zahnarztpraxis in Polen.
Die deutsche Krankenkasse erstattet die Kosten jedoch höchstens bis zu dem Betrag, den sie für eine vergleichbare Behandlung in Deutschland übernommen hätte. Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Verwaltungskosten, die nach deutschem Recht höchstens 5 % des berechneten Erstattungsbetrags betragen dürfen, können abgezogen werden.
Das bedeutet, dass der Betrag, den der Patient in einer polnischen Zahnarztpraxis bezahlt hat, und der von der deutschen Krankenkasse erstattete Betrag nicht identisch sein müssen.
Welche Behandlungen zählen zur konservierenden Zahnbehandlung?
Zur konservierenden Zahnbehandlung gehören in erster Linie Leistungen, die dem Zahnerhalt und der Behandlung von Zahnerkrankungen dienen. Je nach klinischem Befund können hierzu unter anderem gehören:
- zahnärztliche Beratung und Untersuchung,
- Kariesdiagnostik,
- Behandlung von Zahndefekten,
- Präparation des Zahnes,
- Legen einer Füllung,
- Austausch einer undichten Füllung,
- Behandlung von Zahnüberempfindlichkeit,
- Einlage eines medikamentösen Verbandes,
- Schutz der Zahnpulpa,
- Behandlung entzündlicher Zustände,
- Schmerzbehandlung,
- behandlungsbezogene Röntgendiagnostik,
- bestimmte endodontische Maßnahmen, sofern sie die im deutschen System geltenden Erstattungsvoraussetzungen erfüllen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss, G-BA, zählt zu den von der gesetzlichen Krankenversicherung finanzierten zahnärztlichen Leistungen unter anderem die Diagnostik, die konservierende Behandlung von Karies und Entzündungen der Zahnpulpa sowie bestimmte chirurgische und radiologische Leistungen.
Ist vor einer konservierenden Zahnbehandlung eine Genehmigung von AOK, TK, BARMER oder einer anderen Krankenkasse erforderlich?
Bei einer standardmäßigen ambulanten konservierenden Zahnbehandlung ist eine vorherige Genehmigung des Behandlungsplans normalerweise nicht erforderlich.
Der Patient kann daher in der Regel in Polen eine Beratung, eine Röntgenaufnahme, eine Kariesbehandlung oder eine Standardfüllung durchführen lassen und anschließend die Unterlagen bei der deutschen Krankenkasse einreichen.
Konservierende Behandlungen müssen jedoch von Maßnahmen unterschieden werden, die nur auf den ersten Blick wie eine gewöhnliche Zahnrekonstruktion wirken. Wird tatsächlich ein Stiftaufbau, ein Glasfaserstift, ein Stumpfaufbau für eine Krone oder eine prothetische Krone angefertigt, kann die Leistung bereits dem Bereich Zahnersatz zuzuordnen sein und anderen Regeln unterliegen.
Die fehlerhafte Einstufung einer prothetischen Versorgung als gewöhnliche „Füllung“ kann zu einer geringeren Erstattung oder zu Rückfragen bezüglich der Dokumentation führen.
Warum zahlt der Patient in Polen mehr, als die deutsche Krankenkasse erstattet?
Dies ist eine der häufigsten Fragen nach Erhalt einer Erstattungsentscheidung.
Ein Patient kann beispielsweise 800 PLN für eine umfangreiche Zahnrekonstruktion bezahlen, während die deutsche Krankenkasse nur einen Teil dieses Betrags erstattet. Dies muss nicht bedeuten, dass die Krankenkasse einen Fehler gemacht hat.
Der Unterschied ergibt sich vor allem daraus, dass die polnische Zahnarztpraxis ihre Preise nach ihrer eigenen Preisliste festlegt, während die deutsche gesetzliche Krankenkasse die Erstattung nach den im deutschen System vorgesehenen Leistungswerten berechnet.
Grundlage für die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ist der BEMA-Katalog. Dieser enthält unter anderem getrennte Positionen für konservierende Behandlungen, chirurgische Maßnahmen und Röntgendiagnostik.
Die Krankenkasse rechnet daher normalerweise nicht einfach den gesamten Betrag der polnischen Rechnung zum Euro-Wechselkurs um. Zunächst wird ermittelt, welchen konkreten deutschen Leistungen die durchgeführten Maßnahmen entsprechen. Anschließend wird jede einzelne Leistung nach den eigenen Abrechnungsregeln bewertet.
Behandlungskosten in Polen und Leistungswert in Deutschland
Der Preis einer Behandlung in Polen kann Bestandteile enthalten, die im deutschen System:
- nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung finanziert werden,
- nur teilweise finanziert werden,
- über den gesetzlichen Standard hinausgehen,
- bereits in einer anderen Abrechnungsposition enthalten sind,
- nicht gesondert abgerechnet werden können,
- eine zusätzliche medizinische Begründung erfordern,
- einem teureren, vom Patienten gewählten Material entsprechen.
Der Preis einer Füllung kann beispielsweise abhängen von:
- der Größe des Defekts,
- der Anzahl der behandelten Zahnflächen,
- dem verwendeten Material,
- der Rekonstruktion der Zahnwände,
- der Notwendigkeit einer Unterfüllung,
- der Anästhesie,
- der Verwendung eines Kofferdams,
- dem Zeitaufwand des Zahnarztes,
- dem Standard der Zahnarztpraxis,
- zusätzlichen diagnostischen Maßnahmen.
Die deutsche Krankenkasse kann jedoch nur den Teil der Leistung anerkennen, der dem gesetzlichen Behandlungsstandard entspricht. Die Kosten für ein ästhetisches Material, eine über den Standard hinausgehende Technik oder eine umfangreiche private Rekonstruktion können ganz oder teilweise vom Patienten selbst zu tragen sein.
Der häufigste Fehler – nur eine allgemeine Rechnung einzureichen
Der häufigste Fehler besteht darin, der deutschen Krankenkasse lediglich eine Rechnung mit allgemeinen Bezeichnungen vorzulegen, zum Beispiel:
- „zahnärztliche Behandlung“,
- „konservierende Behandlung“,
- „Kompositfüllung“,
- „Zahnrekonstruktion“,
- „Behandlung mehrerer Zähne“,
- „Zahnpaket“.
Ein solches Dokument kann für den Patienten ausreichend und aus buchhalterischer Sicht korrekt sein, ermöglicht es der deutschen Krankenkasse jedoch häufig nicht, eindeutig festzustellen, welche Leistungen tatsächlich erbracht wurden.
Kann der Versicherer die Behandlung keiner entsprechenden Position des deutschen Leistungskatalogs zuordnen, kann er:
- nur die grundlegende Leistung anerkennen,
- den niedrigstmöglichen Satz anwenden,
- einen Teil der Leistungen unberücksichtigt lassen,
- zusätzliche Erklärungen vom Patienten verlangen,
- das Erstattungsverfahren aussetzen,
- die Erstattung des unzureichend dokumentierten Teils der Behandlung ablehnen.
Eine ordnungsgemäße Vorbereitung der Dokumentation kann daher bei nur einem Behandlungsabschnitt einen Unterschied von mehreren Dutzend bis mehreren Hundert Euro ausmachen.
Jeder Zahn und jede Leistung sollten gesondert beschrieben werden
Für eine korrekte Erstattung der konservierenden Zahnbehandlung sollte die deutsche Krankenkasse Informationen erhalten, anhand derer sie feststellen kann:
- welcher Zahn behandelt wurde,
- welche Diagnose gestellt wurde,
- welche Art von Zahndefekt vorlag,
- wie viele Zahnflächen rekonstruiert wurden,
- welche Leistung durchgeführt wurde,
- ob eine Anästhesie angewendet wurde,
- ob eine Röntgenaufnahme angefertigt wurde,
- ob ein Medikamentenverband oder eine Unterfüllung gelegt wurde,
- ob es sich um eine endgültige oder vorläufige Rekonstruktion handelte,
- welches Material verwendet wurde,
- ob die Behandlung aufgrund von Karies, eines Traumas, einer undichten früheren Füllung oder eines entzündlichen Zustands erfolgte.
Die Angabe „Füllung Zahn 16“ kann beispielsweise unzureichend sein. Wesentlich hilfreicher ist die Information, dass ein kariöser Defekt präpariert und eine bestimmte Anzahl von Flächen des Zahnes 16 mit Kompositmaterial rekonstruiert wurde, einschließlich Diagnose, Datum, Preis und gegebenenfalls Anästhesie.
Fehlende Zahnnummern
Eine Rechnung über die „Behandlung von drei Zähnen“, ohne deren Nummern anzugeben, kann es der Krankenkasse unmöglich machen, die Anzahl und Art der durchgeführten Leistungen zu überprüfen.
In der Dokumentation sollte eine einheitliche Zahnnummerierung verwendet werden, vorzugsweise nach dem internationalen FDI-Schema, das sowohl in Polen als auch in Deutschland verwendet wird.
Es darf nicht zu einer Situation kommen, in der:
- auf der Rechnung Zahn 16 angegeben ist,
- in der Behandlungsbeschreibung Zahn 15 genannt wird,
- die Röntgenaufnahme als Zahn 14 betreffend beschrieben wird,
- und die Bescheinigung des Zahnarztes überhaupt keine Zahnnummer enthält.
Solche Abweichungen führen häufig zu zusätzlichen Rückfragen, einer verzögerten Auszahlung oder dazu, dass ein Teil der Kosten nicht berücksichtigt wird.
Fehlende Angaben zur Anzahl der Füllungsflächen
Im deutschen System kann die Bewertung einer Füllung von ihrem Umfang abhängen. Eine kleine Rekonstruktion einer Zahnfläche wird anders bewertet als eine umfangreiche Füllung mehrerer Zahnflächen.
Wenn auf der polnischen Rechnung lediglich „Kompositfüllung“ angegeben ist, kann die Krankenkasse nicht feststellen, ob es sich um eine kleine Maßnahme oder eine umfangreiche Rekonstruktion handelte.
In einem solchen Fall kann sie den grundlegenden, niedrigeren Leistungswert zugrunde legen.
Zusammenfassung mehrerer Leistungen in einer Position
Ein weiterer häufiger Fehler ist die Ausstellung einer einzigen Sammelposition:
„Komplexe Behandlung eines Zahnes – 1.200 PLN.“
In diesem Betrag können jedoch enthalten sein:
- Beratung,
- Anästhesie,
- Röntgenaufnahme,
- Kariesentfernung,
- Schutz der Zahnpulpa,
- Unterfüllung,
- Rekonstruktion mehrerer Zahnflächen,
- Okklusionskorrektur,
- Kontrolluntersuchung.
Jede dieser Maßnahmen kann eine andere Bedeutung für die Abrechnung haben. Werden sie nicht getrennt und beschrieben, kann die Krankenkasse nur eine grundlegende Position anerkennen.
Der Patient hat dann mehrere Leistungen bezahlt, die Erstattung wird jedoch so berechnet, als wäre nur eine einzige Leistung erbracht worden.
Fehlerhafte Darstellung einer prothetischen Rekonstruktion als konservierende Behandlung
Nicht jede Zahnrekonstruktion ist eine gewöhnliche Füllung.
Wurde der Zahn rekonstruiert durch:
- einen Stiftaufbau,
- einen Glasfaserstift,
- einen Metallstift,
- eine Krone,
- ein prothetisches Onlay,
- eine Teilkrone,
- eine laborgefertigte Rekonstruktion,
kann die Behandlung dem Bereich Zahnersatz zuzuordnen sein.
Wird eine solche Leistung als gewöhnliche Rechnung für eine „Füllung“ eingereicht, kann dies dazu führen, dass lediglich ein geringer Betrag entsprechend einer konservierenden Behandlung erstattet wird. Bei korrekt vorbereiteter Dokumentation könnte der prothetische Teil dagegen nach gesonderten Regeln geprüft werden.
Eine endodontische Behandlung wird nicht immer vollständig erstattet
Eine Wurzelkanalbehandlung wird häufig als eine einzige Gesamtleistung dargestellt. Ihre Kosten können jedoch folgende Bestandteile umfassen:
- Diagnostik,
- Röntgenaufnahmen,
- Anästhesie,
- Eröffnung und Präparation der Pulpakammer,
- Aufbereitung der einzelnen Wurzelkanäle,
- Desinfektion,
- provisorischer Verschluss,
- Wurzelkanalfüllung,
- Rekonstruktion der Zahnkrone,
- Kontrolluntersuchungen.
Die deutsche Krankenkasse bewertet nicht nur den Preis, sondern auch, ob die Behandlung die Voraussetzungen für gesetzliche Leistungen erfüllt. Nicht jede private Methode, jedes verwendete Material oder jede zusätzliche Technik muss von der gesetzlichen Krankenversicherung finanziert werden.
Enthält die Rechnung keine Angaben zur Anzahl der Wurzelkanäle, zur Zahnnummer, zur Diagnose und zu den einzelnen Behandlungsabschnitten, kann die Erstattung erheblich reduziert werden.
Fehlende medizinische Diagnose
Die Angabe der durchgeführten Leistung allein ist nicht immer ausreichend. Die Dokumentation sollte außerdem erläutern, weshalb die Behandlung medizinisch erforderlich war.
Hilfreich sind:
- eine Beschreibung der Diagnose in polnischer und deutscher Sprache,
- der passende ICD-10-Code, sofern anwendbar,
- Angaben zu Karies, Pulpitis, Nekrose, Überempfindlichkeit oder Zahnschädigung,
- eine Beschreibung der Symptome und des klinischen Zustands,
- die medizinische Begründung der durchgeführten Maßnahme.
Die Diagnose muss dem tatsächlichen Zustand des Patienten und den übrigen Unterlagen entsprechen. Sie darf nicht ausschließlich zum Zweck einer höheren Erstattung gewählt werden.
Fehlende Übersetzung der Dokumentation
Die deutsche Krankenkasse kann Unterlagen in deutscher Sprache oder zumindest eine Beschreibung verlangen, anhand derer die erbrachten Leistungen eindeutig nachvollzogen werden können.
Eine wörtliche, automatische Übersetzung der Behandlungsbezeichnungen ist nicht immer ausreichend. Ein in der polnischen Praxis verwendeter Begriff kann keiner deutschen Abrechnungsposition entsprechen oder eine weitergehende Bedeutung haben.
Die Spezifikation sollte daher so erstellt werden, dass der Versicherer die in Polen durchgeführte Behandlung mit der entsprechenden, in Deutschland finanzierten Leistung vergleichen kann.
Wie sollte eine korrekte Rechnung für konservierende Zahnbehandlungen aussehen?
Eine ordnungsgemäß ausgestellte Rechnung oder eine beigefügte Spezifikation sollte enthalten:
- die Daten des Patienten,
- die Daten der Zahnarztpraxis,
- die Daten der durchgeführten Leistungen,
- die Nummern der behandelten Zähne,
- genaue Bezeichnungen der Leistungen,
- den Umfang der durchgeführten Rekonstruktion,
- die Anzahl der Füllungsflächen,
- Angaben zum verwendeten Material,
- Einzelpreise,
- die Anzahl der jeweiligen Leistungen,
- den Wert jeder einzelnen Position,
- die Gesamtkosten der Behandlung.
Der Rechnung sollte außerdem eine gesonderte Bescheinigung oder medizinische Behandlungsspezifikation beigefügt werden, die Folgendes enthält:
- Diagnosen,
- eine Beschreibung des Zustands vor der Behandlung,
- die medizinische Indikation,
- den Behandlungsverlauf,
- die angewandte Anästhesie,
- radiologische Untersuchungen,
- die durchgeführten Maßnahmen,
- das Behandlungsergebnis,
- Unterschrift und Stempel des Zahnarztes.
Die Dokumentation sollte vollständig, logisch und in sich schlüssig sein.
Warum können zwei Personen mit ähnlichen Rechnungen unterschiedliche Erstattungsbeträge erhalten?
Unterschiede bei der Erstattung können sich unter anderem ergeben aus:
- einem unterschiedlichen Behandlungsumfang,
- der Anzahl der behandelten Zähne,
- dem Umfang der Füllungen,
- der Art der verwendeten Materialien,
- der Einstufung der Maßnahmen,
- dem Leistungsumfang der jeweiligen Krankenkasse,
- dem Abzug von Verwaltungskosten,
- geltenden Zuzahlungen,
- der Art der Beschreibung der Behandlung,
- der Vollständigkeit der Dokumentation,
- einer zusätzlichen Zahnzusatzversicherung,
- Fehlern bei der ersten Abrechnung.
Auch Personen, die bei derselben Krankenkasse versichert sind, können unterschiedliche Erstattungsbeträge erhalten, wenn die Unterlagen einer Person alle Leistungen genau beschreiben, während die andere Person lediglich eine Sammelrechnung einreicht.
Bedeutet ein höherer Preis in Polen eine höhere Erstattung?
Nein. Die deutsche Krankenkasse erstattet nicht automatisch einen bestimmten Prozentsatz der polnischen Rechnung.
Der von der Zahnarztpraxis festgelegte Preis bestimmt nicht die Höhe der Leistung aus der deutschen Krankenversicherung. Die Krankenkasse prüft, welche Maßnahme durchgeführt wurde und welchen Betrag sie für eine vergleichbare Leistung in Deutschland übernommen hätte.
Hat der Patient ein teureres Material, eine fortschrittlichere Technik oder eine Leistung gewählt, die über den Standard der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgeht, kann die Differenz von ihm selbst zu tragen sein.
Andererseits kann eine zu allgemein beschriebene Rechnung dazu führen, dass die Krankenkasse nicht alle erstattungsfähigen Positionen erkennt. Die Erstattung fällt dann nicht deshalb geringer aus, weil die Leistungen nicht grundsätzlich finanzierungsfähig wären, sondern weil sie nicht ordnungsgemäß dokumentiert wurden.
Was ist zu tun, wenn die Krankenkasse zu wenig erstattet hat?
Nach Erhalt der Abrechnung sollte geprüft werden:
- welche Leistungen anerkannt wurden,
- welche Positionen nicht berücksichtigt wurden,
- auf welcher Grundlage die Erstattung berechnet wurde,
- ob Verwaltungskosten abgezogen wurden,
- ob der Versicherer zusätzliche Unterlagen verlangt hat,
- ob die Behandlung richtig eingestuft wurde,
- ob eine Ergänzung der Rechnung oder ein Widerspruch möglich ist.
In vielen Fällen können nachgereicht werden:
- eine korrigierte Spezifikation,
- eine Bescheinigung des Zahnarztes,
- eine detaillierte Beschreibung der Leistungen,
- eine Übersetzung,
- Diagnosen,
- radiologische Unterlagen,
- ein Zahlungsnachweis.
Der Umfang der tatsächlich durchgeführten Behandlung darf jedoch nicht geändert werden, und es dürfen keine Maßnahmen ergänzt werden, die nicht durchgeführt wurden. Die Dokumentation muss den tatsächlichen Behandlungsverlauf genau wiedergeben.
MedicalAdvisor.pl – Unterstützung bei der Erstattung von Rechnungen für konservierende Zahnbehandlungen
Seit mehr als acht Jahren unterstützen wir Patienten bei der Erstattung von Kosten für in Polen durchgeführte Zahnbehandlungen durch deutsche Krankenkassen.
Wir prüfen Rechnungen, medizinische Unterlagen und die Einstufung der einzelnen Leistungen. Wir erstellen detaillierte Behandlungsspezifikationen, Übersetzungen, Beschreibungen der Maßnahmen sowie Schreiben an AOK, TK, BARMER, DAK, IKK, BKK und andere Versicherer.
Wir unterstützen auch, wenn:
- der Patient eine deutlich geringere Erstattung als erwartet erhalten hat,
- die Krankenkasse nur einen Teil der Rechnung übernommen hat,
- die Dokumentation als unzureichend angesehen wurde,
- der Versicherer zusätzliche Erläuterungen verlangt hat,
- die Einstufung der Behandlung korrigiert werden muss,
- ein Widerspruch gegen die Entscheidung erforderlich ist.
Eine korrekte Abrechnung besteht nicht nur aus der Übersetzung der Rechnung. Jede durchgeführte Leistung sollte so beschrieben und dargestellt werden, dass die deutsche Krankenkasse sie der entsprechenden Leistung zuordnen kann.
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